40 jaar Orthopedie en traumatologie

Ik heb het voorrecht gehad om mijn vier grootoudes zeer goed gekend te hebben. Ze zijn geboren tussen 1890 en 1905 (!). Ze hebben in hun leven een ongelooflijke revolutie meegemaakt: het eerste vliegtuig, de eerste telefoon, auto, televisie, twee wereldoorlogen, de Spaanse griep, algemeen stemrecht, sociale zekerheid, mensen op de maan…

Elke generatie heeft zijn omwentelingen. Wij behoren tot de digitale generatie met al zijn afleidingen en toepassingen. Het einde is zeker nog niet in zicht.

40 jaar is in vergelijking met de vorige periode kort.

De orthopedische chirurgie en traumatologie heeft in deze korte tijd ook een grondige omwenteling doorgemaakt.

Kennis en begrip over de pathologie en biomechaniek, materialen, hulpmiddelen, teaching, chirurgische technieken, medische beeldvorming, anesthesie en samenwerking met de industrie zijn grondig gewijzigd en hebben ons gebracht waar we nu staan.

Toen ik benoemd werd in AZ Sint Jan in 1985 waren er in de dienst drie orthopedisch chirurgen en twee assistenten. In Sint Lucas, waren er twee en een assistent. Er was nog een orthopedist in het toenmalige Sint Jozefziekenhuis: dus negen mankrachten in de Brugse regio.

In Knokke, Blankenberge en Torhout werd orthopedie verricht door algemeen chirurgen.

Vandaag zijn er na de fusie van de diensten orthopedie van AZ Sint Jan en Sint Lucas 18 stafleden en 10 ASO/ fellows, dus 28 in totaal (X3) en uitbreiding volgt.

In december 1980 werd de duizendste orthopedische ingreep “ gevierd” in het AZ Sint Jan, nu komt men aan +/- 5000.

Dr. Paul Vertongen, bij wie ik begin de jaren ’80 in opleiding was kreeg eens het bezoek van zijn Amerikaanse leermeester. Zijn gezegde was: “Give me a handfull of Kirschners (K-wires) and i’ll fix you every fracture”.

Het was toch allemaal een beetje artisanaal.

De tijden zijn veranderd, gelukkig maar.

Dr. Vertongen was zeer sterk beïnvloed door dr. Gerhard Küntscher 1

en was in ons land een voorloper van de intramedullaire behandeling van fracturen. In principe werd elke verplaatste fractuur intramedullair behandeld, desnoods bleef de patiënt nog wat in tractie om de fractuur op lengte te houden en de rotatie te controleren. Van zodra wat callus zichtbaar was, werd de patiënt vrijgelaten. Dit gebeurde in een periode dat een intamedullaire nagel in een groot universitair ziekenhuis in het midden van het land nog aanzien werd als het zwaard van Damocles.

Een klassieke behandeling was ook het “Böhler-kader”. Hierbij werd proximaal en distaal van de fractuur een kischner (K-pin) geboord en een reductie bekomen door tractie. Er werd een gips aangelegd met Kirschner of Steinmann pin geïncorporeerd; en soort externe fixateur avant la lettre.

Wie zou dit vandaag nog durven?

Later waren wij in Sint Jan de eersten om grendelnagels te plaatsen voor tibia-, femur- en humerusfracturen.

Het enthousiasme van Dr. William De Groote voor deze techniek was legendarisch. Hij ontwikkelde een gestandaardiseerde positionering en afdekkingsysteem voor elk type fractuur, zodat een vlotte reductie mogelijk was en de ingreep derhalve vlot verliep in een minimum van tijd.

Dr. Robert Verbeke heeft mij geleerd om in alle omstandigheden kalm te blijven.

Professor Hendrik Claessens mij een brede kijk op de orthopedie gegeven en mij gestimuleerd om steeds het overzicht te bewaren en de patiënt centraal te stellen.

Professor René Verdonk toonde onverschrokkenheid en harde werkethiek.

Ik dank ook al mijn mede-assistenten en latere stafleden, die elkaar stimuleerden om steeds beter te doen.

De traumatologie heeft in die 40 jaar een belangrijke shift ondergaan.

Polytraumatologie was in die periode schering en inslag, voornamelijk door de weekendongevallen: er waren geen echte snelheidsbeperkingen, geen alcoholcontroles, geen verplichte gordeldracht.

Ik herinner mij een maand juli waarin we 12 ( twaalf!) diafysaire femurfracturen behandelden. Als er nu nog twaalf op een jaar zijn, zal het zeer veel zijn.

Er is een shift naar geriatrische traumatologie.

Mede onder invloed van AO (Arbeidsgemeinschaft für Oseosynthesefragen), die in Davos (CH) jaarlijkse druk bijgewoonde topcursussen organiseerden, en de industrie werden fractuurindeling en daaruit voortvloeiende technieken, materiaalkunde, biomechanica en biologie belangrijker en ontwikkelde men specifiek materiaal voor behandeling van diverse fractuurtypes. Soms vindt men doorheen het bos de bomen niet meer. De tijd van Kirschners voor elke fractuur was echter definitief voorbij.

Titanium verving stainless steel voor nagels, platen en schroeven. Titanium is lichter en benadert de elasticiteit van het bot. Titanium is niet magneetgevoelig voor MRI.

Osteosynthese laat toe om de patiënt sneller te mobiliseren en te revalideren. Zo vermeed met wat men noemt: “fracture disease”

In de jaren ’70-’80 ontwikkelde zich een nieuwe spectaculaire minimaal invasieve techniek: de arthroscopie, initieel enkel als diagnostisch tool, maar snel als chirurgische behandeltechniek.

Ik had het geluk een fellowship te doen bij prof. Jan Gillqvist in Linköping, Zweden, toen het Mekka van deze nieuwe techniek.

Initieel werd arthroscopisch gestart en werd na een uur “knoeien” overgegaan tot open chirurgie. Als een arthroscopische meniscectomie vandaag langer duurt dan 15 minuten, vragen omstaanders zich af of er een probleem is.

Initieel werden arthroscopieën verricht in goed toegankelijke gewrichten ( knie en schouder), maar nadien uitgebreid naar quasi alle gewrichten ( elleboog, heup, enkel, MTP, pols…) en ook naar wekedelen (epicondylitis, sectie fascia plantaris en hielspoor, carpale tunnel).

Vanuit deze techniek werden grote verbeteringen aangebracht in gekende chirurgische technieken en nam ook de kennis van de intra-articulaire pathologie van een aantal intra-articulaire aandoeningen sterk verbeterd: ligamentaire instabiliteit en ligamentaire reconstructies (eerste arthroscopische voorste kruisbandreconstructie in ons land), meniscushechtingen 1

en –transplantaties, rotator-cuff behandelingen, schouderinstabiliteit, impingement pathologien van schouder, enkel en heup etc…

Hierbij was er een zeer grote hulp van de ongebreidelde en creatieve industrie om de nodige hulpmiddelen ter beschikking te stellen: bio-schroeven, ankers, arthroscopische tools voor allerhande hechtingen en implanten,richters, endoscopen ( 30, 70°, 90°), camera’s, digitale (beeld)platformen…

Door die nieuw ontdekte gegevens werd ook de behandeling van degeneratieve pathologie verder ontwikkeld en geperfectioneerd.

Heupprothesen 1

werden wel geplaatst, maar met voorzichtigheid en niet routinematig, knieprothesen met mondjesmaat, tot, mede door de verbeterde kennis van de biomechanica en de substantiële verbetering van de prothesedesigns er een systematisch en gestructureerde benadering van de artrose problematiek aankwam.

Behalve totale knieprothesen kwamen er unicondylaire, patellofemorale en mini prothesen met fixed plateau, meniscal bearing of rotating platform.

Ook de heupprothesen ondergingen een ganse evolutie.

Gecementeerde prothesen, ongecementeerde, porocoat, minimaal invasief, anterieure toegang gaven een duidelijker voordeel voor de patiënt.

Metaal, polyethyleen, keramiek, afmetingen van de kop/pan, dual mobility cup, etc..

Vanuit diezelfde optiek evolueerde de behandeling van de artrotische schouder van anatomische prothese voor primaire artrose naar de reversed prothese voor cuff artropathie.

De evolutie stopt niet.

De ontwikkeling van loco-regionale anesthesietechnieken vergrootten het comfort van de patiënt.

We mogen ook niet vergeten dat de vooruitgang van de medische beeldvorming van onschatbare waarde is geweest voor de kennis van de orthopedische aandoeningen en derhalve in hun behandeling.

Er werden in het begin van mijn carrière nog arthro-tomografieën verricht. Van MRI was geen sprake, en om gebruik te maken van een zeldzame CT-scan golden zeer strikte richtlijnen. Nu staan in hetzelfde ziekenhuis meerdere CT- en MRI-toestellen. De beschikbaarheid is zeer hoog.

Uitstekende radiologen die zich sub-specialiseren in de locomotoriek dragen enorm bij aan de verbeterde interactie tussen chirurg en radioloog.

Alhoewel benoemd in het AZ Sint Jan om de arthroscopie te helpen ontwikkelen, was ik oorspronkelijk zoals allen, algemeen orthopedisch chirurg die ingrepen deed van de cervicale wervelzuil tot de grote teen.

Sinds de jaren ’90 is er een onmiskenbare trend naar subspecialisatie in de orthopedie. Elke dienst beschikt over volwaardige sub-specialisten in kniepathologie, heupaandoeningen, voet- en enkelchirurgie, schouder- en elleboogspecialisten, wervelzuilchirurgen, kinderorthopeden en traumatologen.

De beslissing tot subspecialisatie is half de jaren ’90 genomen in de associatie en strikt nageleefd. Er is nooit meer op teruggekomen.

Het voordeel van de subspecialisatie ligt voor de hand: een betere kennis van de pathologie en een betere beheersing van de technieken. Dit is uiteraard toe te juichen.

Het potentiele nadeel is dat men de neiging zou kunnen hebben het overzicht van de locomotorische pathologie en de interacties tussen de verschillende anatomische regio’s over het hoofd te zien.

Een bijkomend gevaar is over-diagnose en over-behandeling.

Subspecialisatie leidt naar schaalvergroting. Grotere groepen, meer kennis, meer netwerking.

De oorspronkelijk gesplitste “kleine” groepen zijn geëvolueerd naar grote associaties, soms over de ziekenhuizen heen en op diverse locaties.

Ook de opleiding tot orthopedisch chirurg heeft in die periode een enorme kentering meegemaakt.

De ongebreidelde toegang tot de geneeskundestudies wordt sinds 25 jaar beperkt en er is eveneens een duidelijk geprogrammeerde beperking in de specialistenopleiding.

De vrijblijvende opleiding, met hard werken, waarbij de kennis meestal door osmose werd opgedaan is verdwenen.

Het hing dikwijls af van de interessesfeer en van de wilskracht van de ASO (Arts Specialist in Opleiding) al dan niet met de goodwill van de stagemeester, of hij / zij zich verdiepte in zijn specialisatie door litteratuurstudie, congressen, cursussen of publicaties.

De ASO was voornamelijk een werkkracht, steeds beschikbaar. Werkuren waren niet van tel.

Mede onder invloed van Dr. Paul Kestelijn, voormalig diensthoofd orthopedie in AZ Sint Lucas en voorzitter van de erkenningscommissie is er een start gegeven om aan de ASO een theoretische basiscursus te geven. Orthopedie heeft hierin een voortrekkersrol vervuld. Dit is dan uiteindelijk uitgemond in een ManaMa: master in de specialistische geneeskunde. De cursussen worden gegeven over de universiteiten heen.

Aanvaardingscriteria, stageplanning, evaluatie van de ASO en de stagemeesters worden via de stagecommissie nu gecentraliseerd door de universitaire coördinerend stagemeester.

De opleiding is strikt gereglementeerd en progressief is men er zich van bewust dat de ASO geen goedkope werkkracht kan zijn, die ten dienste staat van zijn/haar stagemeester, maar iemand die moet opgeleid worden in de brede zin van het woord en daar de tijd, aandacht, begeleiding en stimuli voor krijgt. De associatie is daarop georganiseerd.

Respect wekt respect op.

De werktijden zijn strak gereglementeerd, alsook de toegemeten wetenschappelijke tijd. Zelfs deeltijdse opleiding is in theorie mogelijk.

46% van de ASO is nu vrouw en dat is toe te juichen.

De bezetting van de orthopedische wereld zal verder wijzigen en dat zal zijn repercussie hebben op de samenstelling, werkverdeling en uurroosters in toekomstige associaties.

Meer en meer aanziet men de 6-jarige specialistenopleiding als onvoldoende en kiezen zeer vele abituriënten voor bijkomende fellowships in binnen- of buitenland. Dit wordt gestimuleerd.

Blijvende opleiding en evaluatie is noodzakelijk.

Mede door de grote ambities om als tertiair centrum te functioneren stimuleren de beide ziekenhuizen dergelijke démarches. Ze streven door hun ambitie naar topgeneeskunde.

Wat brengt de toekomst?

Die zal bepaald worden door de creativiteit, de beschikbare middelen, de evolutie in de technologie en de demografie.

De creativiteit is ongebreideld, maar de beschikbare middelen zijn niet oneindig. Een groei van 3% buiten de index is in de toekomst niet houdbaar, tenzij de maatschappij dit toestaat.

De verzekeringsinstellingen zullen in overleg met de zorgverstrekkers, de sector en de overheid in de toekomst welke en voor wie de beschikbare middelen zullen kunnen worden gebruikt.

De overheid zal ten alle prijs een gezondheidzorg met twee snelheden willen vermijden die ten koste gaat van de algemene middelen. Ik verwacht een verdere forfaitarisering van de zorg, vermoedelijk ook met een (getrapte vorm van) een forfaitaire vergoeding.

De overheid zal streven naar een zo kwalitatief mogelijke zorg voor een redelijke prijs. Of dit genoeg zal zijn om te voldoen aan de verwachtingen is een open vraag.

Een systeem naar Nederlands model waar de ziekenhuizen op basis van kwaliteit onderhandelen met de zorgverzekeraars over zorgaanbod en vervolgens overleggen met de artsen over hun redelijke vergoeding is niet onmogelijk.

Dit leidt tot efficiënter gebruik van middelen, mensen en organisatie.

Het zal de ziekenhuizen, artsen en medewerkers stimuleren om efficiënte en kwalitatief hoogstaande zorg aan te bieden.

Reken erop dat de ganse organisatie van de zorg, van het regelen van afspraken, het werk op de polikliniek, planning van operaties, organisatie van de operatiezaal, samenwerken met alle stakeholders en andere specialisten, opnamezorg en zorgprogramma’s, opvolging na opname, zeer sterk zullen wijzigen.

Goede en efficiënte ondersteuning van zeer performante IT zal hiervoor primordiaal zijn

Een grotere zorg is de kwaliteitscontrole van de orthopedische behandelingen. Die bestaat eigenlijk niet gestructureerd, tenzij na problemen.

De definitie van kwaliteit verschilt naargelang de ogen die naar de activiteit kijken.

Voor een beheerder is kwaliteit niet noodzakelijk hetzelfde als voor een patiënten, de zorgverstrekkers, de zorgverzekeraar of de maatschappij.

Nochtans zal de kwaliteit van de zorg op een of andere manier moeten gemeten worden (bv. outcome data, registratie van complicaties, gemiddelde opnameduur, etc…).

Een dergelijke kwaliteitscontrole laat men beter niet over aan derden, maar wordt best georganiseerd binnen de eigen beroepsgroep. Feedback is noodzakelijk en de data dienen (geanonimiseerd) raadpleegbaar te zijn, met de bedoeling de kwaliteit te optimaliseren en de processen te verbeteren. Een kritische kijk op de eigen praktijk is een aanzet.

Is er voldoende gezag binnen een associatie en binnen de ziekenhuizen om de kwaliteit te garanderen, te verbeteren en af te dwingen?

De pathologie wijzigt niet echt, de inzichten wel.

Orthopedie blijft per definitie een klinisch vak met zorgvuldige anamnese, klinisch onderzoek, diagnose, indicatiestelling, behandeling, opvolging en begeleiding in een omgeving met toenemende technische hulp. De klinische kijk is veel meer dan kennis en wetenschap.

De technologie staat niet stil en wordt geïmplementeerd in de klinisch orthopedische praktijk.

Ik verwacht een verdere explosieve evolutie in navigatie, computer geassisteerde operatieplanning, robotchirurgie, virtual reality, artificiële intelligentie, tele-geneeskunde, IT- hulp in de planning, behandeling, nabehandeling en opvolging, dit alles met een verhoogde snelheid van de digitale hulpmiddelen (5G).

Er komen zeker verdere doorbraken in biologische behandelingen van articulaire pathologie (kraakbeen, menisci), substituten, finetunen van anatomische structuren, doorbraken in de biologie van fractuurheling, biomechanica, materiaalkunde en prothese design, waaruit voortvloeiende verbetering van de behandelingen.

De industrie zal betere tools aanrijken om ingrepen sneller, beter en efficiënter en met minder risico te laten verlopen.

Artsen zullen hierin meer en meer bijdragen en zo deel uit maken van het medisch-industrieel complex.

De creativiteit staat niet stil. De wetenschappelijke inbreng in de orthopedie, mede dankzij een aantal uitstekende universitaire instellingen, neemt toe. We stellen vast dat mede door deze wetenschappelijke stimulus en het groeiend enthousiasme het aantal doctoraten (Ph.D.’s) in de orthopedie spectaculair stijgt. De internationale waardering is hoog.

Traumatologie die ooit een speerpunt was in het AZ Sint Jan verdient een upgrade en grote aandacht. Ik geloof vast dat een aantal geïnteresseerden in de traumatologie deze specialiteit naar een topniveau kunnen brengen, zeker als men de ambitie heeft om een erkend traumacentrum te worden.

Ervaring is hiervoor primordiaal. De wachtregeling moet dermate geregeld worden dat voldoende ervaring wordt opgedaan en dat er een gedegen opleiding kan gegeven worden aan de ASO. Ik verwees reeds naar de problematiek van de diafysaire femurfracturen. Indien men “geluk” heeft zal men dit nog eenmaal per jaar behandelen. Heeft de patiënt daar belang bij?

Subspecialisten hebben hun plaats in de (poly)traumatologie en orthopedie, maar er moet toch globaal overzicht blijven over de anatomische regio’s.

Ervaring leidt tot voorzichtigheid, maar wie schrik heeft krijgt slaag.

De kunst bestaat erin om het evenwicht te vinden tussen kennis, kunde, zelfzekerheid, durf en terughoudendheid.

Er zijn heel wat collega’s, verpleegkundigen, secretaressen, kinesisten, logistieke medewerkers, directieleden en vele anderen van “top to bottom”, waarmee we samen de weg hebben bewandeld, met ups en downs. Zij weten een voor een dat ik hun deskundigheid, toewijding en vriendschap heel erg waardeer en deze niet eindigt met het einde van mijn professionele loopbaan.

Ik zal ze niet bij naam noemen, maar ze weten zelf zeer goed wie ze zijn en hoe ik hen apprecieer.

De toekomst is aan de jeugd, goed opgeleid, gestimuleerd en zeker van haar kwaliteiten

Ik wens haar een even boeiende carrière in dienst van de patiënten.

De opvolging is verzekerd

Dank jullie wel.

We gaan stap voor stap vooruit. Als ik die veertig jaar overschouw, is deze graduele evolutie met vallen en opstaan verantwoordelijk voor een ganse revolutie.

De toekomst is onzeker, maar boeiend en vol uitdagingen;

Indien het kon deed ik het met volle zin opnieuw, met de steun van wie mij liefheeft.

Ik zie uit naar de volgende veertig jaar.

Het ga jullie allen goed,

Medical practice broadens the mind but humbles the soul.

Being a good physician is being a good human with medical knowledge.