Achterste kruisband ruptuur

Uitleg & behandeling

U wenst informatie over

Een achterste kruisband ruptuur is een relatief zeldzaam ligamentair letsel, in tegenstelling tot de veel voorkomende voorste kruisband ruptuur.
Enkele specifieke condities kunnen een ruptuur veroorzaken, zoals een sterke impact op het onderbeen bij een geplooide knie of traumatisch overstrekken van de knie.
Voornaamste klachten zijn initieel pijn, zwelling en moeilijkheden bij steunname. Instabiliteit en verlies van vertrouwen in de knie zullen na verloop van tijd belangrijkste klacht worden.

vraag

Wat is het

De AKB is een van de 2 intra-articulaire ligamenten (naast de Voorste KruisBand (VKB), die een belangrijk deel van de stabiliteit van het kniegewricht verzorgen, voornamelijk bij voorwaartse translatie van het onderbeen ten opzichte van het bovenbeen.
De AKB bestaat uit 2 bundels: de AL (anterolaterale) bundel verzorgt een deel van de voor-achterwaartse stabiliteit in flexie (geplooide knie) en de PM (posteromediale) bundel die de functie van de AL bundel opvangt in extensie. De AKB wordt omgeven door 2 meniscofemorale ligamenten, die de laterale meniscus stabiliseren ten opzichte van het bovenbeen. De AKB is omgeven door een deel van de “bekleding” van de binnenkant van de knie. Dit synoviaal weefsel, voorzien van een grote hoeveelheid bloedvaten, dat niet aanwezig is rond de VKB, zorgt dat een AKB letsel kan genezen.
Een AKB ruptuur is voornamelijk het gevolg van een zwaar en direct trauma op de knie. Vooral contactsporten (American Football, Rugby, voetbal) en hoog- energetische trauma’s (verkeersongevallen) kunnen in zeldzame gevallen de achterste kruisband kwetsen. In geval van een AKB ruptuur door een zwaar trauma dient steeds uitgesloten te worden dat er andere ligamentaire letsels aanwezig zijn. Een vaak geassocieerd letsel is de posterolaterale hoek (PosteroLateral Corner, PLC). Dit kan zorgen voor verhoogde (voor-achterwaartse en rotatoire) instabiliteit.

vraag

Klachten

We onderscheiden 2 periodes in de bespreking van het klachtenpatroon.
- Acute fase: Klachten initieel zijn het gevolg van het trauma. Deze omvatten onder andere pijn door zwelling met opzetting van het kniegewricht (Hemartrose, bloeding in het kniegewricht), beperking in de mobiliteit van de knie, moeilijkheden of onmogelijkheid to steunname. In sommige gevallen kan er sprake zijn van verlies van vertrouwen in de knie. Dit kan enkele dagen tot zelfs enkele weken aanwezig zijn
- Subacute fase: Na het ‘tot rust komen’ van de knie, zijn de klachten van instabiliteit en ‘knikken’ van de knie vaak een stuk prominenter aanwezig. Pijn is zelden aanwezig, tenzij een nieuw trauma zich voordoet.
Het klachtenpatroon van een AKB ruptuur is gelijkaardig aan dit van een VKB ruptuur, maar vaak zijn deze klachten minder invaliderend. Het is niet ongewoon dat er zich een geïsoleerde AKB ruptuur voordoet, maar dat dit niet wordt opgemerkt door de patiënt noch vastgesteld tijdens het klinisch onderzoek.

vraag

Diagnose

Anamnese:
- Bevragen van de setting van het trauma:
  - Wat was de patiënt aan het doen op het ogenblik van het trauma, was er een direct contact?
  - Is er sprake van een hoog energetisch trauma (val van hoogte, verkeersongeval?)
- Acute gevolgen:
  - Zwelling van de knie?
  - Beperking in mobiliteit en steunname?
  - Pijn?
  - Gevoel van instabiliteit?

Klinisch Onderzoek
- In de acute fase kan het klinisch onderzoek bemoeilijkt door de pijn en zwelling, waardoor er soms noodzaak is aan een evacuerende punctie van de hemartose
- Inspectie
  - Beperkte steunname/gebruik van krukken
  - Hemartrose/zwelling van de knie
- Palpatie
  - Uitsluiten van andere, onderliggende aandoeningen
    - oa. Meniscusletsel, PLC letsel,...
- Specifieke testen
  - Posterior sag test
    - Evaluatie van de achterwaartse translatie van onderbeen ten opzichte van het bovenbeen in een geplooide knie (90°)
  - Quad active test
    - Evaluatie van de voorwaartse translatie van onderbeen bij opspannen van de quadriceps (grote bovenbeenspier) bij een geplooide knie (90°)
  - Achterse schuiflade test
    - Evaluatie van voor-achterwaartse instabiliteit met een geplooide knie (90°)
    - > 10mm achterwaarse translatie van het onderbeen is een teken van geïsoleerd AKB letsel
- Verder uitgebreid nazicht van de knie
  - Dial test
    - Evaluatie van geassocieerd PLC letsel door verschil in rotatie tussen beide onderbenen te onderzoeken
    - Patiënt wordt hiervoor onderzocht in buiklig
  - Varus/valgusstress test
    - Evaluatie van collaterale ligamenten
    - Instabiliteit in een gestrekt been kan teken zijn van gecombineerd AKB en collaterale band letsel.
  - McMurray test
    - Uitsluiten van meniscusletsel
Beeldvorming
- Standaard radiografie
  - Beenderige letsels uitsluiten
  - Uitsluiten van beenderige avulsie (aanhechting van AKB blijft bewaard, maar stuk bot waar het op aanhecht is afgebroken)
- Radiografische stress-opnames
  - Bevestigen of uitsluiten van AKB letsel door de verplaatsing van het onderbeen ten opzichte van het bovenbeen te visualiseren met radiografie wanneer patiënt knielt.
  - Van beide knieën worden opname gemaakt om te kunnen vergelijken
- MRI 1
  - Noodzakelijk onderzoek om de klinische diagnose te bevestigen.
  - Evaluatie van andere structuren in de knie
    - Meniscusletsel
    - Kraakbeenletsel
    - ...

vraag

Waarom wordt er behandeld

De acute behandeling (direct na trauma) omvat kinesitherapie om de volledige mobiliteit van de knie te bekomen, reduceren van pijn en zwelling en verlies van spiervolume (quadriceps) tegen te gaan. Deze vaak kortstondige revalidatie zal vaak plaatsvinden tijdens de periode waar de patiënt dient te wachten op een MRI en de bevestiging van het klinisch vermoeden van een AKB ruptuur.
De latere behandeling (zowel conservatief als operatief) heeft als finale doel om de stabiliteit van de knie te maximaliseren. In een meerderheid van de gevallen zal gekozen worden voor een conservatief (niet-operatief) beleid. In selectieve gevallen zal chirurgie voorgesteld worden, afhankelijk van uitgebreidheid van de ABK ruptuur en andere geassocieerde letsels.

vraag

De behandelingskeuze is afhankelijk van

De behandeling van een AKB ruptuur is patiënt specifiek en een beslissing wordt genomen op basis van verschillende factoren zoals de leeftijd van patiënt, huidige niveau en verwachte toekomstige (sport)activiteiten, beperkingen door instabiliteit en geassocieerde letsels bij de AKB ruptuur. Acute interventies zijn voornamelijk geïndiceerd voor beenderige avulsies, een overgrote meerderheid van de AKB letsel zal (initieel) conservatief behandeld worden gezien het helingspotentieel van de AKB (zie eerder). Ondanks een operatief herstel blijft er vaak een graad van voor-achterwaartse instabiliteit aanwezig.

Geïsoleerde letsels van de AKB

Niet-operatieve behandeling

Pijnstilling / NSAID’s naar nood
Kinesitherapie
- In geval van een partiële ruptuur van de AKB
  - Tonificatie van quadriceps.
  - GEEN hamstrings training te associëren
- In geval van volledige ruptuur van de AKB
  - Tijdelijke immobilisatie
  - Bracing
Evaluatie via consultatie
Minimaal risico op laattijdige complicaties (oa. meniscusletsels, progressie van atrose)

Jonge, actieve patiënten met beperking in (sport)activiteiten / Beenderige avulsie AKB / Geassocieerde letsels / Chronische instabiliteit na initieel conservatief beleid.

Operatieve behandeling

Open benadering van een beenderige avulsie van de AKB
- Posterieure benadering van de knie voor fixatie van beenderig avulsiefragment.
Arthroscopische Achterste Kruisband reconstructie
- Anatomische reconstructie van de Achter Kruisband om de voor-achterwaartse en rotationele instabiliteit op te vangen
- Gebruik van peesgreffe voor reconstructie AKB
  - Type greffe wordt besproken voor de operatie met patiënt
  - Kan een ‘eigen’ pees zijn of afkomstig van een donor
- Fixatie van de greffe
  - Wordt beinvloed door de keuze van de greffe, ervaring van de chirurg en type van reconstructie.
  - Behandeling van geassocieerde letsels
    - PLC herstel
    - Meniscusherstel/partiële meniscectomie
    - Kraakbeenbehandeling